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Formulaire de non-participation au programme de dépistage

Je renonce à participer au programme de dépistage actuellement, pour la raison suivante : 

 

   J’ai des contrôles réguliers prescrits par mon médecin (surveillance particulière, antécédents familiaux, etc.) 

 

  J’ai / J'ai eu un cancer du sein.

 

  J’ai eu une mammographie il y a moins de 2 ans

 

Date :  

Une nouvelle invitation me sera adressée 2 ans après cette date.


  Je viens de découvrir moi-même quelque chose d’anormal au sein et je dois consulter mon médecin.

 

  Autre motif : 

 

 

 

 

Données personnelles

 

 

 

Nom :

 

 

Prénom :

 

 

Date de naissance : (jj/mm/aaaa)

 

 

E-mail   

 

 

 

 

 

Centre de dépistage du cancer Valais
p.a Promotion santé Valais Rue de Condémines 14 1951 Sion 027 329 04 10 du lundi au vendredi 8h00-11h45 / 13h30-16h30
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